Las EPS intervenidas están gastando mucho más de lo que reciben, frente a las aseguradoras que no están bajo control estatal. De acuerdo con los datos suministrados por la Superintendencia Nacional de Salud, las EPS intervenidas registran una siniestralidad del 117,44% por cada 100 pesos recibidos (es decir, por cada $ 100 pesos que reciben, se gastan casi $118). Eso, mientras la siniestralidad general del sistema se ubica en 109,53%, un indicador que confirma, según los expertos, el deterioro sostenido en la suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) durante los últimos tres años.
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El análisis presentado por Acemi ante las Mesas Técnicas de UPC ordenadas por la Corte Constitucional evidencia que el desbalance financiero no es una coyuntura reciente. Bajo las metodologías de la Supersalud y de la Contraloría General de la República la siniestralidad del Plan de Beneficios en Salud (PBS) cerraría 2024 entre 109,5% y 110,1%, respectivamente. Ese desajuste acumuló una deuda de entre $26,3 y $33,4 billones en el periodo 2021–2024, según los distintos supuestos actuariales utilizados.
Datos oficiales muestran que las intervenidas gastan más que las EPS sin control estatal. Foto:César Mateus – EL TIEMPO
Acemi advierte que esta presión sobre el gasto pone en riesgo los criterios de habilitación financiera que deben cumplir las EPS y que explican, en parte, la creciente precariedad con la que operan varias de ellas. A los factores estructurales —como el envejecimiento poblacional y el aumento de pacientes crónicos— se suman fenómenos que dispararon los costos en los últimos años: la carga de atención post covid-19, las inclusiones sucesivas al Plan de Beneficios en Salud, los procesos de liquidación, la inflación en salud, los ajustes salariales, la depreciación del peso y el aumento de precios de nuevas tecnologías. Para los aseguradores, la conclusión es clara: la siniestralidad alta responde a insuficiencia de recursos en la UPC y no solo a fallas de gestión.
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Uno de los elementos más críticos del análisis es que, pese al incremento sostenido del gasto, Colombia sigue destinando el mismo 5,9% del PIB al sistema de salud desde 2017, con excepción del periodo atípico de la pandemia. Aunque Acemi reconoce que existen ineficiencias que deben corregirse, insiste en que estas no explican por sí solas el crecimiento del gasto ni la magnitud del déficit: el flujo de recursos, dicen, simplemente quedó corto para cubrir el costo real del aseguramiento.
Expertos cuestionan por qué las entidades bajo control estatal presentan los peores indicadores. Foto:Archivo particular
La discusión contrasta con la postura del Gobierno. En una columna reciente publicada en este diario, el ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, sostuvo que “la plata sí alcanza” cuando se analiza el costo médico real y no el que, afirma, reportan las EPS sin auditoría de fondo. Según su tesis, el problema no es financiero sino de trazabilidad y transparencia. El ministro enumeró casos detectados en investigaciones preliminares: cobros por atención a personas fallecidas, exámenes clínicos improbables, medicamentos facturados por encima del precio máximo permitido y procedimientos repetidos o sin soporte suficiente.
“Algo no cuadra”, advierte el ministro al señalar que las EPS administran datos autorreportados que no pasan por auditorías clínicas robustas. Cuestiona además el manejo de los recursos en las entidades intervenidas y recuerda que la Superintendencia y la SIC han documentado comportamientos irregulares en el sector, incluida una sanción por cartelización en la compra de medicamentos. Para el Gobierno, buena parte de la presión financiera obedece a sobrecostos injustificados y a prácticas que inflan el gasto.
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El contraste entre ambas visiones vuelve a quedar expuesto cuando se revisa el comportamiento de las EPS intervenidas por el Estado. Según el análisis del investigador en salud Mario Fernando Cruz, la tesis del Gobierno no tiene sentido si se revisa que la siniestralidad en EPS intervenidas llegó a 118% a octubre de 2025. Para Cruz, los números plantean una pregunta inquietante: “¿Por qué no alcanza la plata si el Gobierno dice que es suficiente? ¿Qué pasa en las intervenciones que la plata alcanza para menos?”, cuestiona el experto.
La siniestralidad de las intervenidas llegó al 118% y supera con creces el promedio nacional. Foto:Néstor Gómez – EL TIEMPO
La evidencia disponible apunta a un deterioro estructural que ni el control estatal ni los cambios de administración han logrado revertir. Las intervenidas —que hoy concentran cerca de la mitad de los afiliados del país—presentan un gasto aún mayor por paciente que el resto del sistema. Varios analistas consideran que intervenir EPS financieras y operativamente debilitadas no resuelve de inmediato sus ineficiencias; por el contrario, las expone a una operación más costosa mientras se normalizan procesos, redes y sistemas internos.
El debate sobre la suficiencia de la UPC vuelve a ubicarse en el centro de la discusión del modelo de aseguramiento. Mientras los gremios insisten en que el déficit acumulado evidencia que el valor de la UPC quedó rezagado frente a los costos reales, el Gobierno sostiene que el problema es el uso de los recursos, no su volumen. La Superintendencia, por su parte, ha defendido sus intervenciones señalando fallas de gestión y riesgos para los usuarios, pero el deterioro en siniestralidad de las entidades bajo control estatal alimenta nuevas discusiones sobre la efectividad de estas medidas.
En vísperas de la definición del valor de la UPC (que Acemi ha pedido que sea del 17,33 %) el sistema enfrenta un dilema crucial: mientras la siniestralidad crece, las versiones sobre sus causas siguen profundamente divididas. Lo único claro, a la luz de los datos, es que la brecha entre lo que las EPS reciben y lo que necesitan para cubrir a sus afiliados continúa ensanchándose, especialmente en las entidades intervenidas.
EDWIN CAICEDO
Periodista de Medioambiente y Salud
@CaicedoUcros
